Déclarer maltraitance en hôpital – Guide harcèlement hôpital public

Prénom *

Nom *

Adresse e-mail : *

Date de naissance *

Établissement hospitalier *

CHU
Autre

Adresse postale *

Numéro de téléphone *

Ville *

Code postal *

Région *

Spécialité *

Pôle *

Statut actuel *

Ancienneté dans ce statut *

Établissements antérieurs *

Travaillez-vous sur plusieurs sites ? *

Oui
Non

Initiateur principal de la maltraitance et du harcèlement *

Date approximative du début *

Les circonstances détaillées *

Y a-t-il eu une volonté de vous isoler, de vous exclure ?

Oui
Non

Si oui, laquelle ?

Y a-t-il un retentissement sur votre santé physique et morale ? *

Oui
Non

Si oui, lequel ?

Y a-t-il un retentissement sur votre vie personnelle ? *

Oui
Non

Quelles sont les mesures portant atteinte à votre dignité, êtes-vous dénigré ? *

Quelles ont été les mesures prises contre vous pour dégrader vos conditions de travail ? *

Quelles sont les faits ayant pu compromettre votre avenir professionnel ? *

Y a-t-il eu du harcèlement sexuel ? *

Oui
Non

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Y a-t-il des personnes prêtes à témoigner de votre harcèlement ou l'ayant déjà fait (mail, courrier) ? *

Oui
Non

Si oui, merci de préciser son Nom / Fonctions

Comportement du DG (nom), de la DRH (nom), rôle actif ou neutre dans la maltraitance *

Comportement du PCME (nom, fonction, spécialité), rôle actif ou neutre *

Comportement du Chef de pôle (nom, fonction, spécialité), rôle actif ou neutre *

Comportement du Chef de service, rôle actif ou neutre *

Pour les HU, attitude du Doyen s'il a été sollicité

Autre(s) personne(s) ayant un rôle actif dans le harcèlement (cadre, etc) *

Personne(s) ayant joué un rôle positif et leurs fonctions *

Médecine du travail sollicitée ? *

Oui
Non

Si oui, merci de préciser son attitude, ses actions éventuelles

Arrêt(s) de travail, burn-out, CLD, ALM ? *

Oui
Non

Si oui, merci de préciser sa période et durée

Tentative de conciliation locale ? *

Oui
Non

Si oui, merci de préciser les résultats

CHSCT sollicité ? *

Oui
Non

Si oui, merci de préciser les résultats

Enquête(s) administrative(s) (CNG, ARS) ? *

Oui
Non

Si oui, merci de préciser les résultats

Avez-vous eu accès à votre dossier administratif (CNG, hôpital) ? *

Oui
Non

Mesures de suspension ? *

Oui
Non

Recherche d'affectation ? *

Oui
Non

Depuis quand

Surnombre ? *

Oui
Non

Depuis quand

La protection fonctionnelle a-t-elle été demandée ? *

Oui
Non

Si refus par le directeur, merci de nous indiquer la raison

Une proposition de mutation interne ou externe vous a-t-elle été faite ? *

Oui
Non

Envisagez-vous une action judiciaire ? *

Oui
Non

Quelles sont les actions judiciaires antérieures ou en cours, laquelle ou lesquelles ?

Décision éventuelles de justice ?

Médiatisation ?

Souhaits à court terme ?

Souhaits à plus long terme, notamment en terme de mutation ?

Guide

Destiné à aider la personne victime de harcèlement et de maltraitance au sein de l'hôpital public à décrire sa situation.